Significados en torno a la experiencia de someterse a una segunda intervención quirúrgica para bajar de peso

Claudia Cruzat- Mandich1; Fernanda Díaz-Castrillón1; María José Leiva2; María José Escaffi2
Valentina Campos Sotomayor1 Carla Ugarte Pérez3

1Centro de Estudios de la Conducta Alimentaria, CECA. Escuela de Psicología, Universidad Adolfo Ibáñez. Santiago,
Chile. 2Centro Nutrición y Cirugía Bariátrica Clínica (Cenem). Clínica Las Condes. 3Facultad de Psicología, Universidad
San Sebastián. Santiago, Chile.
Autor para correspondencia: Claudia Cruzat-Mandich. [email protected] Avenida Diagonal Las Torres 2640.
Peñalolén, Santiago. Chile.

RESUMEN
Diversos motivos inciden en que los pacientes se sometan a cirugía bariátrica para hacer frente a la obesidad. Pese a ser el procedimiento más eficaz contra el exceso de peso, existe una alta tasa de pacientes que después de la cirugía, recuperan un porcentaje importante del peso perdido. Esta re-ganancia de peso genera consecuencias médicas, físicas y psicológico-emocionales; y en muchos casos lleva a que los pacientes vuelvan a someterse a intervenciones quirúrgicas con el objetivo de reactivar la pérdida de peso. No obstante, las re-operaciones no suelen tener la mis ma eficacia en términos de la pérdida de peso y su mantención. Esta investigación se centra en los significados psicológicos de la experiencia de someterse a más de una intervención quirúrgica para perder peso, con el objetivo de comprender lo que implica este proceso para los pacientes,
así como también las repercusiones que trae consigo someterse a más de una intervención de este tipo. La metodología que se utilizó fue cualitativa con un enfoque desde la Teoría Funda mentada y con un alcance descriptivo para comprender lo que deben vivir estos pacientes. Para llevar a cabo esta investigación, se realizaron entrevistas semi-estructuradas a cuatro mujeres y un hombre, quienes previamente se habían sometido a una intervención quirúrgica para perder peso, y luego de unos años y de haber recuperado el peso perdido se sometieron a una cirugía bariátrica. La elección de la segunda intervención se asoció a la creencia que la recuperación de peso se debió principalmente a la técnica de la primera intervención, evaluación que cambia hacia una percepción de bajo control en la alimentación, tras la re-ganancia de peso post-segunda intervención. Se observa niveles importantes de frustración tras esta segunda re-ganancia. Palabras Claves: Cirugía bariátrica, re-ganancia de peso, obesidad, imagen corporal

Introducción

La obesidad es una enfermedad(1, 2) altamente prevalente en Chile(3, 4). Los últimos estudios muestran que un 74,2% de la población adulta en nuestro país presenta malnutrición por exceso, superando las tasas de Estados Unidos y México(3). Son diversos los motivos (por ej., calidad de vida, reducir comorbilidades, estéticos) por los que las personas con sobrepeso y obesidad buscan constantemente maneras para lograr un peso saludable, ya sea por medio de un cambio en el estilo de vida (alimentación balanceada y actividad física) o a través de intervenciones médico-quirúrgicas.

Es conocido que las estrategias médico-nutricionales basadas en cambios en el estilo de vida para la reducción del peso, con o sin ayuda farmacológica, han presentado una baja efectividad(5, 6). Y que actualmente la Cirugía Bariátrica es el tratamiento más eficaz para la pérdida de peso sostenida a largo
plazo, y la mejoría de las comorbilidades asociadas al exceso de peso(7-10). No obstante, muchos pacientes antes de someterse directamente a una intervención quirúrgica no reversible del tipo Bypass o Gastrectomía Vertical, eligen intervenciones quirúrgicas
reversibles, como la Banda Gástrica u otros procedimientos menos invasivos como el Balón Gástrico, que si bien no es una cirugía bariátrica en sí misma, sigue la lógica de las cirugías restrictivas, al reducir la capacidad gástrica y por tanto la ingesta de calorías. Además la instalación del Balón Gástrico se realiza por un cirujano bariátrico. Por lo anterior, en esta investigación, será considerado como un tipo de cirugía bariátrica primaria.

La cirugía bariátrica permite una rápida pérdida de peso y que esta pérdida se mantenga por más tiempo(6-8). A pesar de ello, sino va acompañada de cambios en el estilo de vida a largo plazo, se presentan recidivas(11). Por lo que la cirugía no asegura “una mantención del peso reducido”(10). Es más, entre un 20 a 40% de los pacientes, no pierde el porcentaje de pe
so esperado o recuperan gran parte del exceso de peso perdido en el mediano plazo(12-15). La definición de re-ganancia de peso no está ajena de controversias, con todo recientemente ha sido definida como la recuperación del 15% o más de la pérdida del peso desde el nadir(16, 17). Este es un fenómeno complejo en el que intervienen diversos factores: médicos, quirúrgicos, conductuales y psicológicos(12,13,18). La re-ganancia de peso después de una cirugía, puede ser causada en algunas ocasiones por factores anatómicos, como dilatación de la bolsa gástrica o dehiscencia de la línea de sutura. Pero
en ausencia de una complicación quirúrgica, la evidencia señala que la re-ganancia se debe principalmente a la no adherencia a pautas alimentarias saludables y de actividad física en el tiempo, asociadas a variables psicológicas(12-15).
En consecuencia, la recidiva de la obesidad post-operatoria ha sido una de las principales causas por las que las cirugías de revisión han ido en aumento con los años(19). A nivel internacional se utiliza el concepto “cirugía de revisión” para referirse a las re-intervenciones quirúrgicas independiente de si el objetivo de estas es revisar y corregir aspectos técnicos de la cirugía sin modificar la técnica, o si se realiza para eliminar un efecto secundario asociado a la intervención primaria (p.ej., reflujo), o para reactivar la pérdida de peso por medio de la modificación de la técnica primaria(14, 20); siendo esta última la mayor causa por las que se realizan las cirugías revisionales actualmente(21). En nuestro país, la Sociedad de Cirugía Bariátrica y Metabólica ha incorporado un nuevo concepto para aclarar esta distinción en relación a las cirugías secundarias. La “cirugía revisional” corresponderá a aquellas intervenciones en que se revisarán aspectos técnicos de la cirugía sin modificar la técnica, mientras que el término “cirugía de conversión” se utilizará cuando el objetivo de la intervención es la modificación de la intervención primaria a otro tipo de cirugía. Según lo publicado, hay un aumento de cirugías de conversión(22). Específicamente en las cirugías de conversión se re-interviene al paciente bariátrico, modificando la técnica quirúrgica previamente realizada. Por ejemplo, en pacientes que previamente se habían sometido a Banda Gástrica ajustable este mecanismo se retira y pasa a re-operarse al paciente realizan do una Gastrectomía Vertical o un ByPass. En el caso de la Gastrectomía Vertical, esta cirugía también puede reconvertirse en un Bypass(23-25). La principal causa de la conversión quirúrgica es una pérdida de peso sub-óptima o una temprana re-ganancia del peso(11, 22, 23). Es de destacar que en nuestro país las cirugías de conversión han aumentado entre un 20 a un 30% en los últimos años(23-25). De esta forma, en el
año 2015, del total de las intervenciones bariátricas el 6,6% correspondió a cirugías de conversión(22). Por otra parte, en el año 2017 el 71% de las cirugías bariátricas realizadas en Chile emplearon la técnica Gastrectomía Vertical, y se estima que un 40% de estas intervenciones pueden requerir una segunda cirugía(22). Para ilustrar, en el estudio efectuado acerca de las
cirugías revisionales realizadas en la clínica privada Santa María, del total de las cirugías revisionales realizadas asistidas por robot entre los años 2013 y 2017 (n=59), un 57% se efectuaron debido a la re-ganancia del peso(23). Diversos estudios han demostrado que la pérdida de peso después de una cirugía bariátrica revisional (conversión), varía con la indicación quirúrgica y se ve afectado por la edad (> 50 años)(26). Se debe destacar que los resultados de las cirugías de conversión no dejan de generar un gran dilema para los cirujanos bariátricos. Ya que es difícil proporcionar a lo posibles pacientes una evaluación precisa de los riesgos y beneficios del procedimiento(27). Es conocido que la re-ganancia del peso tras una cirugía bariátrica trae consecuencias médicas, físicas, emocionales y psicológicas a los pacientes(28, 29). Pero poco se sabe acerca
de las consecuencias emocionales, psicológicas y los significados personales de pacientes que tras una segunda intervención vuelven a recuperar un porcentaje significativo del peso perdido. En relación a este último aspecto, se realizó una búsqueda en base de datos como SciELO, Scopus, Web of Science, y PudMed utilizando las palabras clave en inglés y español “weight regain” AND “bariatric surgery” AND “qualitative research” AND “bariatric revision surgery” OR “revisional surgery”. No se encontraron artículos que se refiriesen a los significados de los pacientes que se han sometido a más de una intervención para la pérdida de peso, ni tampoco a la re-ganancia de peso tras someterse a un segundo procedimiento. Por lo anterior, es relevante conocer los significados de los pacientes que se han sometido a una segunda cirugía para bajar de peso. La pregunta de investigación sería: ¿Cómo son los significados de la experiencia de someterse a una segunda cirugía para bajar de peso?

Objetivos:
1) Comprender y describir la motivación de los pacientes de someterse a una intervención bariátrica por segunda con el objetivo de perder peso.
2) Comprender las implicancias que conlleva el proceso de some terse a más de una intervención bariátrica.
3) Describir cómo la cirugía bariátrica afecta la imagen corporal.
4) Describir la experiencia de recuperar peso tras una segunda intervención bariátrica.


Método

Diseño y enfoque metodológico:

El objetivo de esta investigación consistió en describir los significados asociados a la experiencia de someterse a una cirugía bariátrica en pacientes que previamente se habían intervenido mediante Balón Gástrico o Banda Gástrica; explorando la motivación, las implicancias, los posibles efectos en la imagen corporal y las creencias relacionadas a una nueva cirugía para bajar de peso. El enfoque de la investigación fue cualitativo, de carácter exploratorio, orientado a la descripción de los procesos subjetivos de cómo vivencian y significan las personas, que se han intervenido previamente para bajar de peso con
un Balón Gástrico o una Banda Gástrica, la experiencia de someterse a una segunda cirugía para bajar de peso. La investigación se enmarca en la Teoría Fundamentada(30), ya que se espera construir desde la perspectiva de los participantes cómo ven su realidad social. En este enfoque de investigación, la teoría emerge desde los datos y no de supuestos a priori(31). Participantes y estrategia de muestreo Para la selección de participantes se utilizó un muestreo intencionado, a través de la estrategia de bola de nieve, ya que los participantes colaboraron para llegar a más personas que cumplieran con los criterios de inclusión(32). El criterio de inclusión para participar de la investigación fue: a) haberse sometido a una
intervención (Balón Gástrico) o cirugía reversible para bajar de peso (Banda Gástrica), y posteriormente a una cirugía bariátrica de tipo Gastrectomía Vertical o ByPass Gástrico. La muestra quedó conformada por cuatro mujeres y un hombre, cuyas edades estuvieron entre los 26 y 53 años. La primera intervención para bajar de peso fue entre los años 2004 y 2009. El tiempo promedio de la segunda operación hasta el momento de la entrevista fue de 6,2 años (Véase Tabla 1)
Cabe destacar que todos participantes recuperaron un porcentaje de peso luego de la segunda cirugía bariátrica, que el entrevistado Nº 2 fue el único con un estado nutricional de normopeso, y que el entrevistado Nº 5 se encontraba realizando un programa formal para bajar de peso que incluía el uso del fármaco victoza (paciente sin Diabetes)

Estrategia de recolección y análisis de datos

Se realizaron entrevistas semi-estructuradas, utilizando una pauta de temas establecida de acuerdo a los objetivos específicos y al propósito de la investigación. El análisis de los datos, se realizó utilizando una codificación abierta, axial y selectiva, ya que primero se identificaron conceptos junto con descubrir en los datos sus propiedades, creando así categorías para luego realizar la codificación axial, gracias a la cual se relacionaran dichas categorías de acuerdo a sus características y posibles relaciones(33). En relación a los criterios de rigor científico, se utilizaron los criterios de credibilidad, calidad(34), replicabilidad y triangulación, con el fin de generar “una teoría válida y fundamentada que hable de los asuntos y preocupaciones de aquéllos a quienes estudiamos” (p.288)(33)

Consideraciones éticas

La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Universidad Adolfo Ibáñez. Los entrevistados participaron de manera voluntaria y anónima, y firmaron un Consentimiento Informado, en donde se les explicaba el objetivo de la investigación y se les solicitaba autorización para grabar la entrevista.


Resultados

Análisis Descriptivo

Se obtuvieron 10 grandes categorías, de las cuales desprenden múltiples sub-categorías en relación a diferentes significados obtenidos gracias a la codificación de las entrevistas semi estructuradas de los cinco participantes. En la Tabla 2, se presenta cada categoría y subcategorías. Las primeras seis categorías permitieron conocer todos los aspectos relacionados con la
primera intervención, por lo que no se profundizará en estas por no ser parte del objetivo de este trabajo. Se describen brevemente: I) Historia del peso (intentos previos, efecto yo-yo, antecedentes familiares de obesidad, relación entre estrés y alimentación); II) Relación del cuerpo y el peso en torno a (imagen corporal y autopercepción de “ser gorda”, relación en
tre las fluctuaciones del peso y la estabilidad emocional); III) Relación con la comida (comida como fuente de bienestar y placer); IV) Creencias en torno a la obesidad (obesidad como estrategia de defensa frente a las relaciones, obesidad como limitador físico, obesidad como un problema psicológico, obesidad como un problema genético); V) Primera cirugía
(aceptación del sobrepeso, decisión propia con el objetivo de bajar de peso, motivos estéticos, intervención sin el acompañamiento adecuado a nivel familiar y psicológico); VI) Post primera intervención quirúrgica (pérdida de peso menor a la esperada en el corto plazo, recuperación del peso en el largo plazo, frustración, percepción de bajo autocontrol, de presión, bulimia). Un aspecto que se destaca de esta última categoría es que los entrevista dos señalan que en la primera intervención se focalizaron solo en el aspecto físico y no en el aspecto psicológico. A continuación de describen en extenso, las categorías relacionadas directamente con el objetivo de la presente investigación.

VII. Segunda cirugía Bariátrica

Expectativas

Esta categoría aborda las expectativas que tenían los entrevistados sobre la realización de una segunda cirugía bariátrica. Entre estas aparece la idea de no comer más, de alcanzar el normopeso, de obtener resultados exitosos que habían visto en personas conocidas que se habían sometido a cirugía bariátrica, obtener bienestar, mejorar el estado de ánimo y obtener
un estilo de vida saludable. Algunos ejemplos de esto que se evidencian en las entrevistas son: “En la segunda era como mucho más un cambio como devolverse y decir ya, ahora el cambio tiene que ver con cambio de pega, de pareja, de estilo de vida en el fondo. Que sea más sano todo. Un cambio definitivo” (III, 205-205), “Tengo dos amigos más que se operaron, por ellos yo agarré esta idea de la manga, son de la universidad” (II, 336-337).

Tabla 2. Categorías y sub-categorías de análisis
Como un medio

Los entrevistados refieren que vieron la segunda cirugía bariátrica como un medio para sentirse bien, bajar de peso y obtener estabilidad emocional. Esto se puede reflejar en el siguiente extracto de una entrevista: “Estoy en la edad, estoy preparada, quiero hacerlo, quiero hacerlo por mi (refiriéndose a segunda cirugía bariátrica)” (II, 442-443), “Lo vi como algo mas definitivo. También tiene que ver con un quiebre emocional, es como decir, empecemos de nuevo (refiriéndose a decisión de someterse a segunda cirugía bariátrica)” (III, 169-170)

Como un método

Los pacientes describen la segunda cirugía bariátrica como un método duradero en el tiempo, poco violento, más avanzado en tecnología y técnica quirúrgica y también como un método más seguro: “El médico me explico que el tipo de operación era distinto, había avanzado mucho la tecnología en esa operación en los últimos diez u once años” (IV, 668-669), “Porque es algo como permanente. El balón es ponte y saca. Esto uno tiene más fe en el sentido que cree que es algo permanente (refiriéndose a segunda cirugía y técnica a utilizar)” (V, 336-337).


VIII. Post segunda cirugía

Re-ganancia de peso


En las entrevistas realizadas se explica la reganancia de peso que obtuvieron los entre vistados luego de la segunda cirugía bariátrica, la cual atribuyen a la falta de control, al estrés, a la desilusión por no cumplir las expectativas, a no asistir a los controles post operatorios o lo atribuyen a terceros diagnósticos como depresión o anorexia nerviosa. Algunos ejemplos extraídos de las entrevistas son los siguientes: “Poco a poco fui ganando peso igual. Me deje estar y no tuve los frenos que
uno tiene que ponerse” (I, 57-58), “Deje de ir porque cuando no llegaba a las metas me retaba y era hiriente (refiriéndose al doctor). Me quitaba el entusiasmo. La última vez salí de ahí y me puse a llorar” (II, 469-470), “Obviamente con depresión no estás muy activo y a mí la neura me viene con el chocolate y me lo como todo” (III, 81-82).

Consecuencias

Esta categoría describe las consecuencias que consideraron los entrevistados que tuvieron luego de realizarse una segunda cirugía bariátrica. Dentro de las mencionadas se en cuentran las consecuencias físicas como la dis minución de las lesiones y las consecuencias psicológicas como el aumento del estado de ánimo. Algunos ejemplos de las entrevistas en donde se relata esto son: “Lo mejor fue cuan do note cosas de salud, cosas chicas como subir las escaleras del metro y no cansarme. Eso antes me hacía sentir pésimo” (II, 478). IX. Métodos actuales para combatir la reganancia de peso (post segunda cirugía) Esta categoría abarca los métodos que actualmente llevan a cabo los pacientes pa ra combatir la reganancia de peso luego de
la segunda cirugía bariátrica. Los métodos mencionados son la alimentación saludable, la realización de deporte y la inyección de victoza:“En este momento estoy con un plan de alimentación pero empecé más que nada por el tema de la salud” (I, 65-66), “Sabía que tenía que venir esto asociado a cambios de estilo de vida, yo ya llevo 12 años haciendo gimnasia regularmen
te” (V, 234-235). X. Creencias actuales en torno a dietas (luego de ambas cirugías) Esta categoría describe las creencias actuales que tienen los entrevistados luego de haber pasado por dos cirugías bariátrica. Dentro de estas se encuentra la creencia de que la alimentación saludable es un estilo de vida y también la creen cia de que las dietas restrictivas no son soste
nibles en el tiempo. Algunos ejemplos de esto en las entrevistas son los siguientes: “Cuando tú piensas que estas a dieta y después no estas a dieta, te lo comes todo después y uno tiene que entender que es algo para toda la vida” (I, 117-119), “Con esas dietas quedas chata porque el quesillo, la lechuga y el pedazo de pavo. Con esas dietas que andas de mal humor, cagado de hambre y cagado de frio. A lo mejor hay gente que le resulta, pero son dietas muy restrictivas que a lo mejor puedes bajar un rato pero que no puedes mantener en el tiempo” (V, 407-410).

Análisis Relacional

A partir de los datos lingüísticos recopilados, se desarrollaron dos tipos de codificaciones. Una codificación axial, a través de un proceso de relacionamiento entre categorías y sus sub-categorías que permitió evidenciar ciertos fenómenos centrales que surgieron a partir de las entrevistas, y con ello tener una explicación acerca de los fenómenos analizados (Strauss &
Corbin, 2002) (Véase Figura 1). Una codificación selectiva, que permitió a través del mapa conceptual que se presenta (Véase Figura 2), integrar y refinar la teoría (Strauss & Corbin, 2002). La Figura 2, muestra la idea principal obtenida luego de las entrevistas realizadas y los análisis anteriores de los datos.
Discusión y Conclusiones

Luego del análisis de las cinco entrevistas, y en cuanto al primer objetivo, que buscaba comprender y describir la motivación de estos pacientes al momento de tomar la decisión de someterse a más de una intervención quirúrgica de tipo bariátrica, se encontraron resultados relevantes debido a que todos los entrevistados habían tenido una re-ganancia de peso importante post primera intervención quirúrgica para bajar de peso. Lo anterior motivo que la elección de la segunda intervención para bajar de peso, fuese una cirugía bariátrica. Ello es coherente con el conocimiento acerca de que actualmente es el tratamiento más efectivo para bajar de peso y mantener la pérdida de peso en el tiempo, sumado a además de posibilitar resolución de comorbilidades(6-10). Sin embargo, pareciera que los pacientes no consideran en su evaluación que la probabilidad de éxito es mayor cuando se están sometiendo a una primera intervención, especialmente aquellos que en primera instancia se sometieron a una banda gástrica, y que los resultados en términos de pérdida de peso y su mantención a largo plazo depende cambios en su estilo de vida y no de la cirugía(10-13, 35.). Los resultados muestran que una motivación importante de los entrevistados al momento de tomar la decisión de someterse como segunda intervención a cirugía bariátrica es la imagen estética. Este motivo ha sido reportado en otros estudios en población que se somete a cirugía bariátrica por primera vez(36, 37). En este caso, se encontró la recuperación del peso posterior a la primera intervención hizo que los participantes se sintiesen mal consigo mismos, aspecto que no fue percibido en primera instancia por todos los entrevistados. Por otra parte, se observa que los participantes atribuyen principalmente la recuperación del peso tras la primera intervención, a la técnica elegida (Balón o Bandagástrica) y no a su comportamiento, lo que explica que al intervenirse por segunda vez tienen la esperanza de tener un resultado distinto al de la primera intervención. En relación al segundo objetivo, comprender las implicancias que conlleva el proceso de someterse a más de una intervención bariátrica, se destaca como primer punto que ninguno de los entrevistados informó haber presentado complicaciones médicas post-operatorias luego de la segunda intervención. Sin embargo, por lo que podría inferirse del proceso de someterse a una nueva intervención bariátrica del tipo Manga Gástrica o Bypass Gástrico, es que sí hubo con secuencias emocionales y psicológicas producto de la primera intervención, por lo que existiría un factor importante de aceptación en relación al “fracaso” de la primera intervención, la desilusión respecto de las expectativas que se tenían de alcanzar a través de la intervención el peso deseado y mantenerlo. Esta desilusión relatada y vivida por parte de los entrevistados, se asemeja a los resultados del estudio realizado por Sharman, et al.,(38), en donde se evidenció a través del relato, como los participantes tenían expectativas de la cirugía bariátrica y como experimentaron la desilusión cuando éstas no se cumplieron. En relación al tercer objetivo, describir cómo la imagen corporal de estos pacientes ve afectada debido al hecho de someterse a más de una intervención bariátrica, fue abordado en las entrevistas considerando la imagen corporal como la percepción que tenemos de nuestro cuerpo, incluyendo la evaluación de nuestro tamaño, y los aspectos emocionales/actitudinales asociados a la imagen o evaluación de nuestros cuerpos, es decir, la forma en que nos sentimos acerca de nuestro cuerpo(39). En el caso de los entrevistados, se evidenciaron dificultades para percibir el propio cuerpo en dos sentidos opuestos, algunos entrevistados no consideraban que su estado nutricional era de obesidad mientras que otros se consideraban con un grado mayor de obesidad del que presentaban. Esto último, puede deberse al fenómeno llamado “grasa fantasma”, en el que algunas de las cogniciones de la imagen corporal asociadas con el exceso de peso corporal, puede no cambiar completamente con la pérdida de peso(40). La dificultad para percibir su cuerpo también se observó meses después de la segunda intervención, de hecho, los participantes relataron que tardaron un tiempo no menos en percibir de forma más adecuada su nuevo cuerpo, el tamaño que tenían, y la conexión que debía existir entre el nuevo cuerpo y la parte emocional de la persona, pues el cuerpo es un “objetivo móvil”, que implica un proceso continuo de adaptación a los cambios físicos, para bien o para mal(40) y esto puede llevar distinto tiempo para cada persona, sobre todo si los cambios son significativos y en corto tiempo. Además, la imagen corporal de los entrevistados también se vio muy influencia da por el entorno, ya que la opinión de cercanos como la familia, los compañeros de trabajo o universidad y/o incluso la de sus parejas, influyó en como ellos se percibían a sí mismos. Cabe destacar que ningún entrevistado comentó que la imagen corporal que tenían de sí mismos hubiera cambiado bruscamente entre una intervención y otra, manteniéndose en el tiempo la idea de sí mismos como “obesos o gorditos”. Sería importante en próximas investigaciones profundizar en el tema de la imagen corporal, pues no queda clara la real influencia de terceros en la imagen corporal de las personas que se someten a más de una intervención bariátrica y tampoco se percibe una gran influencia de estos procesos vividos en posibles modificaciones de la imagen corporal. En cuanto al cuarto objetivo, describir la experiencia de recuperar peso tras una segunda cirugía, se encontró que los participantes presentaban niveles significativos de frustración producto la re-ganancia de peso, frustración que se explica en parte por la creencia que tenían acerca que la re-ganancia tras la primera intervención se asociaba fuertemente al tipo de intervención elegida y no a su comportamiento. Por lo que tras este segundo resultado no deseado, ahora es atribuido a la percepción de falta de control al momento de comer, dificultades ante la elección de comida, las cantidades y los momentos en que se alimentaban. Estos resultados son coherente con lo informado por Papapietro(10) en relación a que: El factor más relevante en el aumento de peso después de la cirugía bariátrica, es la pérdida del control de la alimentación retornando a una conducta alimentaria inapropiada cuyas características más frecuentes son: El desorden en los horarios de comida con incorporación frecuente de snacks (picoteos), la ingestión de alimentos por ansiedad o en relación a estímulos emocionales y la frecuente elección de alimentos con alta carga glicémica. (p.85) Esto a su vez puede estar estrechamente relacionado a la autorregulación emocional a través de la comida, pues los pacientes relataron que creían que podían existir factores psicológicos asociados en el bajo control percibido al momento de comer, lo que podría haber provocado la re-ganancia de peso. Existe basta evidencia que avala la regulación emocional a través de la comida, como es el estudio realizado por Leehr, et al.,(41), en donde se evidenció cómo la ingesta de comida influye en la mejora del estado de ánimo y también demostró que las emociones negativas son importantes para provocar el atracón impulsivo. Por lo tanto, la motivación para comer no es simplemente impulsada por un deseo de nutrientes y saciedad; los procesos emocionales y psicológicos también juegan un papel importante(42). Las limitaciones de la presente investigación son el tamaño muestral, ya que solo cuenta con la participación de 5 personas que se han so metido a más de una intervención bariátrica. El carácter exploratorio de la misma, ya que se levantaron múltiples datos, lo que podría afectar el foco de la investigación y abordar temas muy alejados de los objetivos. Líneas futuras, se sugiere que nuevas investigaciones profundicen en los fenómenos que se han dado a conocer en esta investigación, de manera que se pueda obtener información más detallada y así generar teoría y conclusiones más exactas respecto a la experiencia de un paciente que se somete a más de una intervención bariátrica. Por último, a modo de recomendación para los equipos multidisciplinarios que trabajan con estos pacientes, se sugiere la incorporación del acompañamiento psicológico tanto en la etapa previa a la cirugía como en la etapa posterior con carácter obligatorio, de manera que los pacientes puedan descubrir a que se debe la conducta alimenticia que tienen y como pueden modificarla de manera sostenible en el tiempo. También se recomienda integrar al núcleo familiar cercano, pues muchas veces los pacientes se sienten abandonados en este proceso.


Agradecimientos
La presente investigación se enmarca en un proyecto FONDECYT regular, número 1140085. “Cambios en la imagen corporal enadolescentes sometidos a cirugía bariátrica”.
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