Dra. María José Escaffi F, Dra. María José Mackenna R.

Médicos Nutriólogos

Sabemos que la obesidad es una pandemia que lejos de frenar o replegarse, ha ido en aumento, donde Chile lleva la delantera, considerando que el 75% de la población adulta presenta sobrepeso u obesidad, lo que nos sitúa primeros en el ranking de esta patología dentro de los países de la OCDE (1).

A poco tiempo de iniciada esta nueva pandemia por el virus Covid-19, ya es bastante contundente la evidencia que relaciona que los pacientes que padecen de obesidad, tienen peor pronóstico para la infección por este virus (2). Esta relación ya se había descrito anteriormente con otros virus respiratorios. Desde la “gripe española” en 1918, la malnutrición (tanto por defecto como por exceso) fue relacionada con un peor pronóstico de la infección viral (3). Así mismo, las “influenzas” de 1957-1960 en Asia y “Hong Kong” en 1968, confirmaron que la obesidad y la diabetes estuvieron relacionadas a una mayor mortalidad y a una mayor duración de la enfermedad (4). Del mismo modo, en el año 2009, durante la pandemia dada por el virus H1N1, la obesidad fue reconocida como un factor de riesgo independiente para sufrir complicaciones graves y causar más muertes y hospitalizaciones derivadas de esta enfermedad (5,6). 

Es así como podríamos decir que estamos actualmente enfrentándonos a la coexistencia de estas dos pandemias, que interactúan entre sí para tensar aún más nuestro sistema de salud. 

¿Porqué los pacientes con obesidad presentan mayor riesgo ante la infección por Covid-19?

Los pacientes portadores de obesidad son pacientes proinflamados per se y  presentan alteraciones tanto en su respuesta inmune innata como en su respuesta inmune adaptativa (7). Presentan un estado de inflamación crónica de bajo grado, lo que contribuye a la disfunción metabólica sistémica observada en la obesidad y las comorbilidades a las que ésta conlleva (8). Los pacientes con obesidad presentan un tejido adiposo disfuncional, con niveles elevados de leptina, TNF alfa, MCP-1 e IL-6 (adipoquinas proinflamatorias) y menores niveles de adiponectina (citoquina antiinflamatoria). Este ambiente proinflamatorio, dado por un desbalance entre citoquinas pro y antiinflamatorias, lleva también a una disregulación de la respuesta inmune del huésped, lo que puede contribuir a la patogénesis de las complicaciones derivadas de la obesidad (9). La respuesta antigénica en pacientes obesos está disminuida y este estado de inflamación crónica lleva a que exista una respuesta reducida en la secreción de citoquinas por parte de los macrófagos y células natural killer, ambos tipos de células con un importante rol en la respuesta antiviral (10). A su vez, la respuesta de células B y T también está alterada, todo lo cual, causa una peor respuesta inmune del paciente portador de obesidad ante el antígeno viral.    

Otro problema importante que se ve en los pacientes que padecen obesidad es la inactividad física. El sedentarismo que caracteriza a la mayoría de estos pacientes produce una alteración ante agentes microbianos en muchos pasos de la respuesta inmune, incluyendo la activación macrofágica y la producción de citoquinas pro inflamatorias (11). 

Por otra parte, es importante considerar como causa del peor pronóstico que tienen los pacientes con obesidad ante las infecciones por virus respiratorios, la alteración de su mecánica ventilatoria, con una reducción de la movilidad diafragmática y un relativo aumento del espacio muerto anatómico pulmonar.

Efectos de la actividad física y de la pérdida de peso en el sistema inmune. 

La actividad física está asociada a una mejoría de los parámetros metabólicos, pero también a una mejoría del sistema inmune, a través de la modulación de la respuesta inflamatoria inmune (12).

Existe también evidencia de que la baja de peso dada por una restricción calórica moderada, mejoraría la respuesta inmune innata y adaptativa, a la vez que reduce el estado de inflamación crónica derivada del exceso de tejido adiposo ectópico (13). 

Lo anterior se ha observado en pérdida de peso voluntaria, ya sea con cambios en el estilo de vida o a través de tratamientos más invasivos, como la cirugía bariátrica

Estos estudios muestran que con la baja de peso, ocurre una mejoría en la función de células B y T, así como también, una mejoría en la disfunción de la célula natural killer vista en pacientes con obesidad, restaurándose su producción enzimática y su citotoxicidad posterior a la baja de peso (14). 

Se ha observado también una mejoría en la función de los macrófagos (15,16), células quimioatractivas presentes en exceso en el tejido adiposo de los pacientes con obesidad, los cuales están también involucrados en este estado de inflamación crónica (17,18). 

Dicho todo lo anterior, es que como nutriólogas recomendamos mantener los estilos de vida saludables ya instaurados en nuestros pacientes portadores de obesidad o iniciarlos de manera lenta y paulatina, guiados por profesionales de la salud mediante telemedicina. Mantener el control con equipo multidisciplinario y el tratamiento farmacológico si aplica, evitar suspensión y dar recomendación fuerte y segura de su uso durante esta pandemia por Covid-19. En caso de pacientes con fracaso a tratamiento médico o con indicación de tratamiento coadyuvante con procedimiento no invasivo como por ejemplo balones ingeribles, debe mantenerse siempre que se cumplan las condiciones de seguridad para el paciente y para el personal de salud que lo atenderá presencial para dicho procedimiento (disponibilidad y buen uso de elementos de protección personal y seguimiento de protocolos de seguridad) y según la realidad y capacidad local. Existe evidencia en otros países donde se solicita PCR pre procedimiento al paciente y luego de realizado éste, se indica cuarentena preventiva.

Consideramos que dada la vulnerabilidad actual de los pacientes que padecen de obesidad, es de suma importancia como médicos especialistas incentivar la mantención del tratamiento, que puede consistir en mantener los cambios en estilo de vida saludables y ajustarlos a recomendación de aislamiento social y permanecer en sus casas, con la dificultad que eso conlleva para la realización de actividad física, seguimiento, control y/o tratamiento farmacológico, por equipo multidisciplinario mediante telemedicina. 

Bibliografía

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  1. Luzi, L., Radaelli, M.G. Influenza and obesity: its odd relationship and the lessons for COVID-19 pandemic. Acta Diabetol (2020). 
  1. Short KR, Kedziereska K, van de Sandt CE (2018) Back to the future: lessons learned from the 1918 influenza pandemic. Front Cell Infect Microbiol 8:1–19
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15. Bähr I., Goritz V., Doberstein H., Hiller G.G., Rosenstock P., Jahn J., Pörtner O., Berreis T., Mueller T., Spielmann J., et al. Diet-Induced Obesity Is Associated with an Impaired NK Cell Function and an Increased Colon Cancer Incidence. J. Nutr. Metab. 2017;2017:4297025. 

16. Viel S., Besson L., Charrier E., Marçais A., Disse E., Bienvenu J., Walzer T., Dumontet C. Alteration of Natural Killer cell phenotype and function in obese individuals. Clin. Immunol. 2017;177:12–17. 

17.Moulin C.M., Marguti I., Peron J.P., Halpern A., Rizzo L.V. Bariatric surgery reverses natural killer (NK) cell activity and NK-related cytokine synthesis impairment induced by morbid obesity. Obes. Surg. 2011;21:112–118. 

18. Jahn J., Spielau M., Brandsch C., Stangl G.I., Delank K.S., Bähr I., Berreis T., Wrann C.D., Kielstein H. Decreased NK cell functions in obesity can be reactivated by fat mass reduction. Obesity. 2015;23:2233–2241.